1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
Questionnaire de santé à remplir par les adultes
Renouvellement de licence d’une fédération sportive
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive
Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON*
DURANT LES 12 DERNIERS MOIS
OUI – NON
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
OUI – NON
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
OUI – NON
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
OUI – NON
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?
OUI – NON
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
OUI – NON
À CE JOUR
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
OUI – NON
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
OUI – NON
9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
OUI – NON
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
- Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
- Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.
Questionnaire de santé à remplir par les mineurs
ANNEXE II-23 (Art. A. 231-3) – Arrêté du 7 mai 2021
QUESTIONNAIRE RELATIF À L’ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE L’OBTENTION, DU RENOUVELLEMENT D’UNE LICENCE D’UNE FÉDÉRATION SPORTIVE OU DE L’INSCRIPTION À UNE COMPÉTITION SPORTIVE AUTORISÉE PAR UNE FÉDÉRATION DÉLÉGATAIRE OU ORGANISÉE PAR UNE FÉDÉRATION AGRÉÉE, HORS DISCIPLINES À CONTRAINTES PARTICULIÈRES
Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c’est à vous d’estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.
Faire du sport : c’est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T’a-t-il examiné (e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n’est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t’aider.
- Tu es…
Fille – Garçon
Depuis l'année dernière
1) Es-tu allé (e) à l’hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
OUI – NON
2) As-tu été opéré (e) ?
OUI – NON
3) As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
OUI – NON
4) As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
OUI – NON
5) As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
OUI – NON
6) As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s’était passé ?
OUI – NON
7) As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t’ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
OUI – NON
8) As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d’habitude ?
OUI – NON
9) As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
OUI – NON
10) As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
OUI – NON
11) As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
OUI – NON
12) As-tu arrêté le sport à cause d’un problème de santé pendant un mois ou plus ?
OUI – NON
13) Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
OUI – NON
14) Te sens-tu très fatigué (e) ?
OUI – NON
15) As-tu du mal à t’endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
OUI – NON
16) Sens-tu que tu as moins faim ? Que tu manges moins ?
OUI – NON
17) Te sens-tu triste ou inquiet ?
OUI – NON
18) Pleures-tu plus souvent ?
OUI – NON
19) Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d’une blessure que tu t’es faite cette année ?
OUI – NON
Aujourd'hui
1) Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
OUI – NON
2) Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
OUI – NON
3) Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
OUI – NON
Questions à faire remplir par tes parents
1) Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu’il se nourrit trop ou pas assez ?
OUI – NON
2) Avez-vous manqué l’examen de santé prévu à l’âge de votre enfant chez le médecin ?
(Cet examen médical est prévu à l’âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)
OUI – NON
Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu’il t’examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.
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